Согласие
Город Вашингтон, Соединенные Штаты Америки
Двадцать пятого июля две тысячи восемнадцатого года

Я, ФИО, 00.00.0000 г. рождения, гражданство: Российская Федерация, документ, удостоверяющий личность: дипломатический паспорт серии 00 № 00000000, дата выдачи: 00.00.0000 г., орган, выдавший документ: МИД России 07701,
настоящим даю согласие на выезд моего несовершеннолетнего  
сына - ФИО, 00.00.0000 г. рождения, гражданство: Российская Федерация, документ, удостоверяющий личность: загранпаспорт гражданина Российской Федерации серии 00 № 0000000, дата выдачи: 00.00.0000 г., орган, выдавший документ: МИД России; свидетельство о рождении серии I-МН № 000000 выдано 00.00.0000 года кем выдано ____________, запись акта о рождении №2 от 00.00.0000 года, 
в страны: Россия - другие страны Шенгенской зоны - Россия, на период с 22.08.2018 г. по 22.09.2018 г. в сопровождении ФИО, 00.00.0000 г. рождения, гражданство: Российская Федерация, документ, удостоверяющий личность: загранпаспорт гражданина Российской Федерации серии 00 №0000000, дата выдачи: 00.00.0000 г., орган, выдавший документ: МИД России 12101.
В соответствии со статьей 22 Федерального закона «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» возлагаю на сопровождающего обязанность по защите прав и законных интересов ребенка, ответственность за его жизнь и здоровье, а также принимать ответственные решения по медицинскому вмешательству в случае необходимости.
Усыновление (удочерение) или задержка ребенка в странах: Россия - другие страны Шенгенской зоны - Россия, не предусмотрены.

Подпись:				
	                 (фамилия имя отчество полностью)		       (подпись)